Intakeformulier

058/750 450
kine@stefanievanmarcke.be

Om de eerste consultatie zo vlot mogelijk te laten verlopen, zou ik u willen vragen onderstaand formulier zo goed en volledig mogelijk in te vullen. U kan de vragen doorsturen voordien of ze meebrengen bij de eerste consultatie. Ik garandeer u dat ik zeer discreet zal omgaan met deze informatie. Bij vragen of opmerkingen kan u steeds contact opnemen.

Naam-Voornaam

Emailadres

Telefoonnummer

Beroep

Omschrijf kort uw klachten (waar heeft u klachten en waaruit bestaan ze?)

Sinds wanneer heeft u deze klachten?

Vermeld in chronologische volgorde (met jaartal) uw operaties, ernstige ziekten, aandoeningen, botbreuken, hersenschuddingen en/of andere ongevallen.

Bij welke specialist(en) bent u onder behandeling (geweest) en waarom? Vermeld data/periode

Is er recent medische beeldvorming gemaakt? Zo ja, wat zijn de resultaten?

Welke medicatie neemt u en waarvoor? (vb bloedverdunners, antidepressiva, slaapmedicatie, ontstekingsremmers, cholesterolmedicatie, hartmedicatie,...)

Geef aan of u last heeft (had) van:

Koorts Diarree Obstipatie Incontinentie (urine/ontlasting niet op kunnen houden) Moeite met plassen Ongewenst fors gewichtsverlies(>5kg/maand) Duizeligheid/flauwvallen Braken Misselijkheid Overmatig veel dorst Overmatig veel plassen Schimmelinfecties Huidaandoeningen Gebrek aan eetlust Ernstige vermoeidheid Allergieën Gebitsklachten Slaapstoornissen Maag- of darmklachten Blaasontsteking(en) Geen van allen

Kruis aan indien dit op u van toepassing is (of recent bij u aanwezig was):

Ik ben recent gevallen of heb recent een ongeluk gehad Ik heb (ooit) langdurig corticosteroïden (bv. prednison) gebruikt Ik heb kanker (gehad) en/of er komt kanker in mijn familie voor Ik heb osteoporose Ik heb diabetis Ik heb (vaak) last van sinusitis Ik heb (vaak) last van blaasontstekingen Ik ben vaak ziek Ik ben zwanger Ik heb hart en/of longproblemen Ik heb belangrijke allergieën Nadere specificatie van de hierboven aangekruiste zaken.

Noem de 3 belangrijkste activiteiten of bewegingen waar u problemen mee heeft en die u het liefst door de behandeling zou willen zien verbeteren in de komende weken (bijv. werken, fietsen, lopen, langdurig staan, opstaan uit stoel, gaan zitten, bukken, traplopen, sporten, slapen etc)

Heeft uw relevante aanvullende informatie, verwachtingen, wensen en overige vragen?

Home
Privacyverklaring

Scroll Up